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Che cosa sono le perdite ematiche?

Durante la gravidanza può capitare che insorgano delle perdite di sangue dai genitali.

Spesso si tratta di piccole perdite che si risolvono da sole e che non mettono in pericolo il proseguimento della gravidanza e la salute del feto.

In alcuni casi, però, possono essere una spia di un problema serio.

Qualsiasi perdita di sangue non va mai sottovalutata, per cui è necessario un controllo medico immediato per identificarne la causa (visita in pronto soccorso ostetrico).

La causa ed il significato di un sanguinamento vaginale cambiano a seconda dell’epoca gestazionale in cui si presentano.

Primo trimestre

In alcune donne nelle prime settimane di gravidanza possono persistere dei piccoli sanguinamenti, che possono assumere un andamento ripetitivo e ritmico, tanto da simulare delle vere mestruazioni. Tali perdite non hanno una causa chiara, ma no abbastanza frequenti e non comportano alcun rischio per la gravidanza.

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In altri casi può trattarsi di qualche anomalia minore dell’apparato genitale: polipi del canale cervicale, rottura di una piccola varice vaginale, o di qualche vaso nel contesto del tessuto uterino modificatosi per la gravidanza, sanguinamento di una zona particolarmente friabile del collo uterino (il cosiddetto ectropion).

Una volta diagnosticata tale anomalia la prognosi è assolutamente favorevole, in quanto il sanguinamento non comporta alcuna compromissione della gravidanza.

A volte, però, la perdita di sangue può essere espressione di una minaccia d’aborto.

L’aborto spontaneo può verificarsi in qualsiasi momento durante la prima metà della gravidanza (per lo più entro la dodicesima settimana).

È un evento piuttosto frequente, sebbene una reale stima sia impossibile, perché spesso la perdita del prodotto del concepimento si confonde con una mestruazione.

In tutti i casi, sembra verificarsi nel 15-20% delle gravidanze e, per lo più, non può essere evitato, in quanto rappresenta una specie di “selezione” delle gravidanze con gravi anomalie incompatibili con la vita (ad esempio anomalie del corredo genetico dell’embrione).

In una percentuale molto ridotta di casi, esiste una sindrome (“poliabortività”), per cui almeno tre aborti spontanei si manifestano nella vita riproduttiva della donna. In questo caso, è indispensabile un’approfondita consulenza per evidenziare le potenziali cause alla base di questo fenomeno.

Per una gravidanza che evolve normalmente, i rapporti sessuali o l’attività fisica non aumentano il rischio di aborto.

Un’indispensabile distinzione va fatta fra aborto e minaccia d’aborto: come si dirà fra poco, il segno più frequente e indicativo è costituito dalla perdita di sangue, che caratterizza ambedue le condizioni; se, però, l’aborto è la perdita del prodotto del concepimento, la minaccia è solo l’evento che può portare all’aborto, ma non è detto che l’evoluzione sia per forza infausta.

Solo la visita ginecologica eventualmente accompagnata dall’ecografia sarà in grado di chiarire il quadro clinico.

Come detto, i segnali di minaccia d’aborto o di aborto possono essere:

• Sanguinamento vaginale

• Dolore al basso ventre (in genere tipo crampo, che ricorda il dolore che precede l’arrivo della mestruazione)

• Perdita di materiale di colore scuro dalla vagina

Nel caso di aborto in atto l’entità del sanguinamento è in genere abbondante, il sangue diventa di colore rosso vivo e può essere frammisto a voluminosi coaguli; il dolore aumenta e può divenire continuo.

Se si pensa di aver espulso a casa del materiale fetale, questo va portato al medico per farlo esaminare.

Se dopo l’espulsione del prodotto del concepimento non residua materiale all’interno dell’utero, il sanguinamento e i dolori possono cessare (aborto completo). In questo caso, a volte, può non essere necessario eseguire il raschiamento.

Spesso, però, l’aborto è incompleto e l’emorragia persiste.

Un po’ più raramente, si ha l’evidenza di un feto non vitale, cioè senza battito cardiaco, durante la prima ecografia. In questo caso, non essendoci stata la sua espulsione, mancano il dolore e il sanguinamento (aborto interno).

Come più volte ricordato, in tutti i casi di sanguinamento in queste fasi della gravidanza è necessario recarsi dal medico per una visita ostetrica, che avrà la finalità di individuare l’origine delle perdite ematiche e, con l’aiuto dell’ecografia, qualora questa risulti necessaria, di verificare la vitalità dell’embrione.

Se si tratta effettivamente di un aborto incompleto o interno è necessario asportare il materiale rimasto con uno strumento che lo aspira e con un raschiamento della cavità uterina.

Gravidanza extrauterina

Un altro problema che può manifestarsi con una perdita di sangue e/o dolore nelle prime settimane di gestazione è la gravidanza extrauterina, ossia una gravidanza che si stabilizza al di fuori della cavità dell’utero (in genere in una delle tube).

La gravidanza extrauterina è un evento molto più raro dell’aborto spontaneo, ma può portare a complicanze serie, che possono richiedere un intervento chirurgico d’urgenza.

Sono più a rischio per questa patologia le donne che hanno avuto un’infezione delle tube, una precedente gravidanza tubarica, un precedente intervento chirurgico a livello tubarico.

Secondo e terzo trimestre

Anche nelle fasi avanzate della gravidanza possono esserci sanguinamenti provocati da un polipo cervicale, da rottura di una varice del collo o da un ectropion.

Man mano che procede la gestazione, il collo uterino cambia di consistenza, è maggiormente irrorato e può sanguinare più facilmente anche con un minimo trauma, come un rapporto sessuale. In tutti questi casi, una volta accertata la natura della perdita ematica, la donna deve essere rassicurata sulla relativa innocuità del sanguinamento.

Ci sono però cause di sanguinamento diverse rispetto a quelle delle prime fasi della gravidanza.

Una perdita di sangue cospicua solitamente indica un problema placentare; le due cause più comuni di sanguinamento nella seconda metà della gravidanza sono rappresentate dal distacco di placenta e dalla placenta previa.

Perdite di sangue prima del termine della gravidanza si possono avere anche per l’inizio di un travaglio pretermine.

Distacco di placenta

La placenta normalmente si stacca dalle pareti dell’utero dopo che è nato il bambino, cioè al momento del secondamento, ma può succedere che ciò si verifichi prima o durante il travaglio.

È un’evenienza piuttosto rara, ma costituisce un grave rischio sia per la madre che per il bambino. Spesso il sanguinamento è preceduto dalla comparsa di dolore addominale.

Tra le cause che possono portare a distacco di placenta la pressione sanguigna elevata, traumi o altre lesioni a livello addominale, il fumo e l’uso di sostanze stupefacenti.

Spesso, però, non è possibile accertare alcuna causa apparente.

Placenta previa

Nel secondo trimestre, a un’inserzione bassa della placenta (verso il collo dell’utero) può essere responsabile di perdite ematiche, ma col passare delle settimane la crescita dell’utero porta la placenta in una posizione adeguata e il problema si risolve.

Quando la placenta è inserita troppo in basso sulla parete uterina può coprire interamente o parzialmente l’orifizio interno del collo dell’utero: si parla quindi di placenta previa.

Costituisce una seria patologia e richiede un intervento d’urgenza alla prima manifestazione di sanguinamento, che tipicamente compare in assenza di dolore. È più frequente in donne che hanno subito un taglio cesareo o un altro intervento a livello uterino e nelle gravidanze gemellari.

È facilmente individuabile attraverso l’ecografia. Nella maggior parte dei casi, richiede un taglio cesareo.

Parto prematuro

Nelle fasi avanzate di gravidanza una perdita ematica può essere il segno dell’inizio del travaglio, in quanto può trattarsi di sangue che accompagna la perdita del tappo mucoso.

Durante il travaglio, inoltre, il collo uterino sanguina per le modificazioni che subisce a causa delle contrazioni.

Tutto ciò può accadere prematuramente, con complicanze tanto più gravi quanto più precoce è il parto che ne consegue.

Se si ha una perdita ematica in gravidanza bisogna consultare immediatamente il medico descrivendo ciò che è successo, potrebbe essere necessario un ricovero per chiarire le cause del sanguinamento, soprattutto nella seconda fase della gravidanza, e prendere le misure necessarie per prevenire i danni alla madre e al bambino.